Εξυγίανση δημόσιων νοσοκομείων

Από τον δρα Αντώνη Κύρκο

και τη δρα Αγγελική Σπαθάρου,

Partner και Associate Partner αντίστοιχα της McKinsey & Company

Το Ελληνικό Σύστημα Υγείας απορροφά άνω των 20 δισ. ευρώ ετησίως από δημόσιους και ιδιωτικούς πόρους, αλλά αντιμετωπίζει μια μεγάλη οικονομική και λειτουργική κρίση. Κάποιες από τις δράσεις που έχουν ήδη ανακοινωθεί, π.χ. η ολοήμερη λειτουργία των νοσοκομείων και η αναπροσαρμογή του συστήματος των εφημεριών, είναι σίγουρα χρήσιμες και αναγκαίες.

Σημαντικά βήματα όμως μένουν ακόμη να γίνουν για την αναβάθμιση της λειτουργίας και της αποτελεσματικότητας των δημόσιων νοσοκομείων. Η διεθνής εμπειρία της McKinsey & Company αναδεικνύει τρεις βασικούς άξονες δράσης ως τους κρισιμότερους για την αναμόρφωση των δημόσιων νοσοκομείων:

- Οικονομική και λειτουργική διαχείριση με ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια. Τα ελληνικά νοσοκομεία αποτελούν μεγάλους οργανισμούς με προϋπολογισμούς εκατομμυρίων ευρώ. Λειτουργούν όμως εν πολλοίς χωρίς ισοσκελισμένους προϋπολογισμούς, χωρίς επενδυτικό πλάνο (με ανάλυση ανταποδοτικότητας των επενδύσεων), χωρίς επιχειρησιακά σχέδια, με ελλιπή οργανογράμματα και δυναμολόγια, ασαφείς λειτουργικούς στόχους για κάθε τμήμα και απουσία τυποποιημένων διαδικασιών για τις πιο συνήθεις δραστηριότητες. Η εμπειρία έχει δείξει ότι οι σωστές διαδικασίες στα νοσοκομεία έχουν ορατό και άμεσο αντίκτυπο, π.χ. σε ένα αγγλικό νοσοκομείο η διαθεσιμότητα κλινών στην παθολογική κλινική αυξήθηκε κατά 20% μέσω της βελτίωσης και σωστής παρακολούθησης της διαδικασίας έκδοσης εξιτηρίων.

- Βελτίωση παρεχόμενης φροντίδας μέσω τυποποίησης και παρακολούθησης συγκριτικών στοιχείων. Σε ό,τι αφορά την ποιότητα των υπηρεσιών των νοσοκομείων, υπάρχουν πολλά στοιχεία διεθνώς, αλλά δυστυχώς ελάχιστα στην Ελλάδα. Η διεθνής εμπειρία υποδεικνύει ότι είναι άμεσα αναγκαίο να εδραιωθεί ένα πανελλαδικό πρόγραμμα ανάλυσης δεδομένων ποιότητας υπηρεσιών, όπως οι δείκτες θνησιμότητας και ενδονοσοκομειακών μολύνσεων ανά νοσοκομείο και κλινική. Μια άλλη πηγή αναποτελεσματικότητας είναι η ποικιλομορφία στην αντιμετώπιση περιστατικών, π.χ. η εξέταση ασθενών από πολλούς γιατρούς για τον ίδιο λόγο, οι επαναλαμβανόμενες διαγνωστικές εξετάσεις ή η έλλειψη συντονισμού μεταξύ μονάδων για την έγκαιρη πραγματοποίηση επεμβάσεων.

Σε διεθνές επίπεδο, η υιοθέτηση κλινικών πρωτοκόλλων αποδίδει σημαντικά υψηλότερη ποιότητα φροντίδας με χαμηλότερο κόστος. Τα κλινικά πρωτόκολλα προκαθορίζουν για συγκεκριμένες ασθένειες το σύνολο των δράσεων που θα πρέπει να εκτελεστούν από όλα τα εμπλεκόμενα μέρη (π.χ. γιατρούς, νοσηλευτές, φυσικοθεραπευτές), την κάθε ημέρα θεραπείας, με βάση συγκεκριμένα ορόσημα (π.χ. έλλειψη πυρετού για έναν ασθενή με πνευμονία). Ενδεικτικά, στη Γερμανία, με την εισαγωγή κλινικών πρωτοκόλλων σε ένα μεσαίου μεγέθους νοσοκομείο, μειώθηκαν οι επιπλοκές κατά 30%, ο αριθμός εργαστηριακών εξετάσεων κατά 10% και η μέση διάρκεια παραμονής των ασθενών κατά 25%.

- Ορθή αξιοποίηση των στελεχών. Πέραν της επίλυσης προβλημάτων όπως τα κίνητρα απόδοσης και οι υπερωρίες, η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι η ενίσχυση των ικανοτήτων και των γνώσεων του ιατρικού και διοικητικού προσωπικού, καθώς και η βελτίωση των συνθηκών εργασίας, είναι απαραίτητος παράγοντας για τη βελτίωση της νοσηλείας. Σε ένα αγγλικό νοσοκομείο διαπιστώθηκε ότι μόνο το 31% του χρόνου του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν διαθέσιμο για τη φροντίδα των ασθενών, καθώς το μεγαλύτερο μέρος του χρόνου αναλισκόταν σε γραφειοκρατικές εργασίες και σε μετακινήσεις. Ο κάθε νοσηλευτής περπατούσε περίπου πέντε χιλιόμετρα σε κάθε βάρδια μεταξύ των διαφόρων γραφείων και θαλάμων!

Ενα πρόγραμμα βασισμένο στους άξονες αυτούς μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση του κόστους των δημόσιων νοσοκομείων και σε αύξηση της ποιότητας περίθαλψης.

Το κόστος της περίθαλψης

Η ποιότητα της περίθαλψης στην Ελλάδα είναι εν πολλοίς αντίστοιχη άλλων ευρωπαϊκών χωρών. Η βρεφική θνησιμότητα, για παράδειγμα, είναι στα ίδια επίπεδα με τη Γερμανία ή τη Βρετανία, περίπου 4-5‰. Η ικανοποίηση όμως των ασθενών είναι ιδιαίτερα χαμηλή (περίπου 20%, έναντι 45% στην Ευρωζώνη) και η συνολική δαπάνη για την υγεία υπερβαίνει το 9% του ΑΕΠ, αυξανόμενη κατά 7% ετησίως την περασμένη δεκαετία. Τα δημόσια νοσοκομεία είναι υπεύθυνα για το 55% (άνω των 11 δισ. ευρώ ετησίως) αυτής της συνολικής δαπάνης, έναντι 44% στις χώρες του ΟΟΣΑ. Αυτό οφείλεται στη χαμηλή δαπάνη για την πρωτοβάθμια υγεία (μόλις 22% της συνολικής), που δημιουργεί αυξημένο φόρτο εργασίας και κόστος στα νοσοκομεία.

Δοκιμασμένες λύσεις που εφαρμόζονται διεθνώς

Απαιτούνται καίριες τομές και στην πρωτοβάθμια υγεία, καθώς η γήρανση του πληθυσμού στην Ελλάδα σε συνδυασμό με «κακές συνήθειες» (κάπνισμα, ανθυγιεινή διατροφή) δημιουργεί ένα εκρηκτικό μείγμα από χρόνια νοσήματα, καρκίνο, παχυσαρκία και αναπνευστικά προβλήματα. Το σύστημα υγείας πρέπει να φροντίζει ασθενείς όχι μόνο στο νοσοκομείο, αλλά και μέσα στην κοινότητα, προκειμένου μεταξύ άλλων να διασφαλιστεί και η βιώσιμη λειτουργία του συστήματος δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Στη Γαλλία, έχει συσταθεί από το 2009 η κυβερνητική υπηρεσία ANAP με αρμοδιότητα στην αναδιάρθρωση και βελτίωση 150 δημόσιων νοσοκομείων από το σύνολο των 1.600 της χώρας. Μέσω ενός διαγνωστικού προγράμματος επικεντρωμένου στους τρεις βασικούς άξονες (οικονομική και λειτουργική διαχείριση, ποιότητα, ανθρώπινο δυναμικό), καταρτίζεται πλάνο 5-10 κρίσιμων δράσεων ανά νοσοκομείο, το οποίο προσυπογράφεται ως «συμβόλαιο απόδοσης» από τη διοίκηση του νοσοκομείου και την ANAP. Ανάμεσα στις τυπικές δράσεις είναι ο εξορθολογισμός της λειτουργίας των χειρουργείων, η αναμόρφωση του συστήματος προμηθειών και η βελτίωση της οργάνωσης των εξωτερικών ιατρείων. Οι προσδοκίες περιλαμβάνουν στόχους όπως μείωση των μετεγχειρητικών μολύνσεων κατά 50%, μείωση του λειτουργικού κόστους κατά 25% και αύξηση της διαθεσιμότητας του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού.

Στο αγγλικό ΕΣΥ, διάφορες προσπάθειες τα τελευταία δέκα χρόνια έχουν μειώσει το λειτουργικό κόστος κατά 15%-20% σε συγκεκριμένα νοσοκομεία. Το κρατικό πρόγραμμα QIPP (Quality, Innovation, Prevention and Productivity) προσβλέπει στην εξοικονόμηση 20 δισ. λιρών μέχρι το 2014, μέσα από ένα ευρύ φάσμα δράσεων που προσαρμόζονται στις τοπικές συνθήκες των 10 υγειονομικών περιφερειών της χώρας. Σε μία περιφέρεια, για παράδειγμα, οι δράσεις περιλαμβάνουν τη μείωση παραμονής στο νοσοκομείο μέσω πρωτοκόλλων και βελτίωσης στον συντονισμό μεταξύ των μονάδων (π.χ. για την έγκαιρη προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών ώστε να μη ματαιώνονται τα χειρουργεία την τελευταία στιγμή), τη βελτίωση της φροντίδας των εξωτερικών ιατρείων και την επέκταση εκτός νοσοκομείου της συστηματικής αντιμετώπισης χρόνιων νοσημάτων ηλικιωμένων ασθενών (π.χ. κατ' οίκον ή στα γηροκομεία).

Στην Κύπρο, πρόσφατα προγράμματα αύξησης της παραγωγικότητας και της ποιότητας υπηρεσιών οδήγησαν στην πιλοτική εισαγωγή κλινικών πρωτοκόλλων στα νοσοκομεία, με πολλαπλά οφέλη στην ποιότητα και τη μείωση του κόστους για μερικά από τα συνηθέστερα περιστατικά, όπως η στεφανιογραφία, το κάταγμα ισχίου και το εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα πρώτα στοιχεία είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, π.χ. στα περιστατικά πνευμονίας υπήρξε μείωση της χρήσης αντιβιοτικών κατά 30%, μείωση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο κατά 20%, εξάλειψη των επανεισαγωγών για την ίδια αιτία και αυξημένη ικανοποίηση των ασθενών.